Fachkongress Anmeldeformular

 

Hiermit melde ich mich verbindlich zum 1. Nationalen Fachkongress Telemedizin "Telemedizin – Erfolgsmodell für moderne Patientenversorgung" an.

Teilnahme*	03. - 05.11.2010
	am 03. und 04.11.2010
	am 04. und 05.11.2010
	am 03. und 05.11.2010
	nur am 03.11.2010
	nur am 04.11.2010
	nur am 05.11.2010
	Die Abendveranstaltung ist ausgebucht!
Abendveranstaltung	An der Abendveranstaltung nehme ich teil (keine Extrakosten¹)
	Begleitperson(en) für die Abendveranstaltung
Institution/Firma:*
Abteilung:
Titel, Vorname, Name:*
Strasse, Nr.:*
PLZ, Ort:*
Telefon:*
E-Mail:*
Mitgliedschaft	Ich bin DGTelemed-Mitglied
	Ich bin BVMI-Mitglied
	Ich bin TMF-Mitglied
	Ich bin DGG-Mitglied
	Ich bin Student
Teilnahmegebühren*	Die Teilnahmegebühren habe ich bereits überwiesen
	Die Teilnahmegebühren werde ich umgehend überweisen

Sie erhalten nach Eingang der Anmeldung eine Bestätigung und Rechnung.
Bankverbindung: Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V., Berliner Bank, BLZ 100 708 48, Konto-Nr. 52 41 302 00

Mit * gekennzeichnete Felder sind für die weitere Verarbeitung Ihrer Anmeldung erforderlich und müssen ausgefüllt werden.

¹Ausgenommen T1 und Begleitpersonen