Fachkongress Anmeldeformular

 

Hiermit melde ich mich verbindlich zum Fachkongress "Telemedizin 2009 – Geschäfts- und Versorgungsmodelle im klinischen Alltag" an.
 

	Ich bin Mitglied der DGTelemed
	Ich bin Student
Teilnahme*	am 05. und 06.11.2009
	nur am 05.11.2009
	nur am 06.11.2009
	An der Abendveranstaltung nehme ich teil (keine Extrakosten)
Institution/Firma:*
Abteilung:
Titel, Vorname, Name:*
Strasse, Nr.:*
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Telefon:*
E-Mail:*
Teilnahmegebühren*	Die Teilnahmegebühren habe ich bereits überwiesen
	Die Teilnahmegebühren werde ich umgehend überweisen

Sie erhalten nach Eingang der Anmeldung eine Bestätigung und Rechnung.
Bankverbindung: MCALL GmbH, Berliner Bank, Konto-Nr. 78 85 81 00 01, BLZ 100 200 00

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